社区获得性肺炎是急诊入院的最常见原因，在英国每年估计有50000例发生1。这些患者中，90%以上年龄超过65岁，其相关死亡率为16%～40%2。肺炎链球菌仍然是最常见的病原体，大约高达40%的病例由肺炎链球菌所致；其次常见的病原是肺炎支原体(3%～23%)、流感嗜血杆菌(5%～8%)和嗜肺军团菌(3%～6%)2。然而，“非典型”病原体问题在老年人中变得更加突出，而现行的抗生
素治疗指南则不适用于这一年龄组。

    过去一直认为老年人由非典型病原体引起的肺炎不常见：在一个对肺炎的11篇论文进行的综述中，认为年龄大于65岁的患者只有2%是由衣原体和柯克斯立克次体种（Coxiellaspp）引起2。然而，最近的研究已经证明肺炎衣原体所致肺炎已高达26%，提示在这个年龄组中肺炎衣原体是肺炎的第二位常见病因3。对于肺炎衣原体作用认识的提高很可能是由于检查方法的改进，尽管这些方法在微生物学诊断实验室中还未广泛建立。

    1985年首次提出肺炎衣原体是肺炎的病因之一。大多数由该病原引起的感染发生于青少年时期，且所致疾病轻微，而在老年患者再次感染可引起非常严重的疾病4。由肺炎衣原体引起的肺炎病程隐袭且白细胞不增高，通常难于诊断4。在长期住院病人中，衣原体似乎是肺炎的常见原因5，提示存在医院内传播。

    对于病因不明的、轻到中度的单纯肺炎，英国胸科学会的指南中推荐使用氨基青霉素——例如阿莫西林(amoxycillin)、氨苄西林(ampicillin)或苄青霉素1。对于重症肺炎推荐使用第二代或第三代头孢菌素加上大剂量红霉素。然而，这些指南可能不完全适合于老年人。

    首先，医院中包括老年患者在内使用头孢菌素已大量增加，尽管其中一些可能是由于对指南的误解。这些抗生素的过度使用使由艰难梭状芽胞杆菌引起的腹泻和结肠炎的发生率增加6，7。虽然大多数抗生素都能引起艰难梭状芽胞杆菌腹泻，但是头孢菌素更甚6。另外，它们很可能被选择用来对付其它抗生素耐药的医院内病原菌，如耐万古霉素(vancomycin)的肠球菌。考虑到肺炎链球菌对青霉素的耐药问题，英国胸科学会推荐使用头孢噻肟(cefotaxime)或头孢呋辛(cefuroxime)。然而，虽然存在地区差异，但是在英格兰和威尔士目前的耐药率（青霉素的最小抑菌浓度>0.1mg/L）估计只有3.8%8。进而言之，在给予充足剂量青霉素的情况下，几乎没有证据表明这种水平的耐药有其实际临床意义9。因此，虽然应考虑到青霉素耐药的局部流行，但是几乎不需要使用头孢菌素作为社区获得性肺炎的第一道治疗防线。阿莫西林或氨苄西林仍是首选口服治疗药物10，复方阿莫西林（co-amoxiclav，阿莫西林+克拉维酸）可作为对流感嗜血杆菌有更好抗菌活性的备选药物；对较重症病例推荐静脉输注青霉素，只有当存在对青霉素的地区性耐药时才应选用头孢菌素。

    第二，鉴于肺炎衣原体的作用和它对β内酰胺类抗生素耐药，除实验室能迅速除外肺炎衣原体感染外，应考虑加用红霉素治疗。最后，越来越多的证据表明新型大环内酯类药物，如克拉霉素(clarithromycin)，其抗菌范围和抗肺炎衣原体活性均优于红霉素。它们几乎不引起胃肠道副作用，并能每日2次甚至仅需每日1次给药11。一些氟喹诺酮类药物也有类似的抗菌谱。其中司氟沙星（sparfloxacin）已经显示出与许多已用于临床的抗生素同样有效，但是其光敏感性是一个问题12。为了对这些药物和其它新型氟喹诺酮类药物作为单一疗法治疗社区获得性肺炎作出评价，目前正在进行临床试验，其结果可能关系到今后对指南的修订。